课后思考题

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1、自然病程:无食管胃静脉曲张肝硬化,有食管胃静脉曲张肝硬化,有腹水的失代偿期肝硬化,有胃肠出血的失代偿期肝硬化,有感染、肾功衰竭肝硬化。

2、一般治疗:生活方式调整和营养支持。

3、伴有腹水:

轻度腹水(仅超声波可发现)不必治疗;

中度腹水(对称性中度腹胀)限钠(4.6- 6.9g/日) 利尿剂治疗;

重度腹水(大量或严重腹水伴显著腹胀)行腹穿放腹水 限钠 利尿剂治疗 (顽固性腹水除外);

此外,避免过度限钠( <2.3g/日),避免长时间卧床。

4、伴急性食管胃静脉曲张:

大量急性出血按1:1补充红细胞及新鲜冰冻血浆,或按2:1补充血小板及冷沉淀;

出血轻度者红细胞与新鲜冰冻血浆调整为4:1;

出血持续者予氨基己酸或氨甲环酸治疗纤维蛋白溶解,部分凝血活酶时间异常使用鱼精蛋白;

出血12-24h内胃镜套扎治疗,胃底静脉曲张出血考虑胃镜下硬化治疗。

5、伴自发性腹膜炎:

无近期内酰胺抗菌药物应用的社区获得性患者:三代头孢类抗菌药单药。

未使用过氟喹诺酮类药物患者:单用氟喹诺酮类药物。

医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物患者:哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯类为基础经验性治疗,革兰氏阳性菌多耐药选择糖肽类或利奈唑胺

疗程至少5–7天,输注白蛋白。

指征:血清肌酐>88.4 molg/l, 尿素氮>11.25 mmol/l, 或胆红素>68  mol/l。

用法:诊断6h内1.5 g/kg , 第3天1.0 g/kg。

长期预防:诺氟沙星 400mg/d 或环丙沙星 500mg/d,甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑(百炎净)。

伴肝肾综合征:

避免非类固醇类抗炎药物等肾毒性药物、放血治疗、未补足白蛋白的大量放腹水;

控制感染(自发性腹膜炎);

白蛋白扩容治疗联合血管收缩剂:白蛋白首剂1g/kg体重,继以20-40g/d, 将血清肌酐降低至 <1.2mg/l;

血管收缩剂特利加压素(0.5-1.0mg, q4-6h, 逐渐加量至2mg, q4-6h,共14d),去甲肾上腺素0.5-3mg/h,米多君7.5-12mg, tid 奥曲肽100-200ug, ih, tid;

肾替代疗法 (血液透析、crrt);

肝移植。