课后思考题

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⑴营养支持:①饮食应包含正常数量蛋白质 (0.8-1.2g/kg/d) ②补充葡萄糖,维持血糖浓度③建议静脉补充维生素b1 (100mg/d) 3-5天④每天口服补充锌元素 (25-50mg, 3/日) ⑤代偿期肝硬化保证25-35千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg;有并发症肝硬化保证35-40千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg;每天饮食分4-5餐,夜间加餐1次。

⑵并发腹水:1)利尿剂:①初次发病中度腹水:螺内酯100mg/d,无效者每72h递增100mg/d,最高剂量400mg/d;②螺内酯无效 (体重减轻<2kg/周)或高钾血症:联合呋塞米,起始剂量40mg/d,每72h递增40mg/d,最高剂量160mg/d③长期腹水或腹水复发:螺内酯联合呋塞米,剂量递增④呋塞米治疗应答不佳者可选择托拉塞米⑤腹水明显消除后,利尿剂逐渐减量至最低有效剂量,经常监测临床及生化学指标 (肌酐、钾、钠),消化道出血、肾功能不全、肝性脑病、低钠血症、血钾异常:纠正后谨慎使用利尿剂、加强监测。

2)腹腔穿刺: 放腹水超过5l:白蛋白8g/l腹水补充血浆容量

3)顽固性腹水:①反复腹腔穿刺大量放腹水治疗;放腹水超过5l应补充白蛋白8g/l腹水, 放腹水少于5l 也建议补充白蛋白②非选择性受体阻滞剂:慎用,普萘洛尔剂量不超过80mg/d,不推荐卡维地洛③tips

⑶并发食管胃底静脉曲张出血:①大量急性出血按1:1补充红细胞及新鲜冰冻血浆,或按2:1补充血小板及冷沉淀。 出血轻度者红细胞与新鲜冰冻血浆调整为4:13②血管活性药物静脉用药3-5天:特利加压素、生长抑素、奥曲肽③出血12-24h内胃镜套扎治疗④5天抗菌素(三代头孢菌素)治疗预防感染⑤难治性出血: 经颈静脉肝内门体分流术 (tips) (child-pugh <14),child-pugh a/b级也可手术治疗

⑷并发自发性腹膜炎和肝肾综合征:①无近期贝塔-内酰胺抗菌药物应用的社区获得性患者:三代头孢类抗菌药单药, 未使用过氟喹诺酮类药物患者单用氟喹诺酮类药物② 医院环境和/或近期应用贝塔-内酰胺类抗菌药物患者: 哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯类为基础经验性治疗革兰氏阳性菌多耐药选择糖肽类或利奈唑胺③输注白蛋白④避免非类固醇类抗炎药物等肾毒性药物、放血治疗、未补足白蛋白的大量放腹水⑤控制感染(自发性腹膜炎)⑥白蛋白扩容治疗联合血管收缩剂⑦肾替代疗法 (血液透析、crrt):高血容量、电解质紊乱及酸中毒⑧肝移植