案例分析题

案例

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一)血常规

 

(二)尿常规

 

(三)肝功能检查

 1.血清酶测定

 

2.血清蛋白

 主要由白蛋白(a)、a1、a2、β及γ球蛋白(g)组成。前4种主要由肝细胞合成,γ球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长,约21天。急性肝炎时,血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化(亚急性及慢性)、重型肝炎时白蛋白下降,γ球蛋白升高,白/球(a/g)比例下降甚至倒置。

 

3.胆红素

 急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢,重型肝炎常超过171umol/l。胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。

 

 4.pt(凝血酶原时间)、pta(凝血酶原活动度)、inr(国际标准化比率)、pt延长或pta下降与肝损害严重程度密切相关。

5.血氨:肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失,导致血氨升高,常见于重型肝炎、肝性脑病患者。血氨升高常见于重型肝炎,提示肝性脑病存在。

 

6.血糖:超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。

 

7.血浆胆固醇:60%~80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时,胆固醇在肝内合成减少,故血浆胆固醇明显下降,胆固醇愈低,预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。

 

8.补体:当肝细胞严重损害时,补体合成减少。临床检测ch50和c3补体对预后有评估作用。

 

9.胆汁酸:血清中胆汁酸含量很低,当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同,检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。

 

(四)甲胎蛋白

 甲胎蛋白(afp)含量的检测是筛选和早期诊断hcc的常规方法,但应注意有假阴性的情况。

 肝炎活动和肝细胞修复时afp有不同程度的升高,应动态观察。

 

(五)肝纤维化指标

 ha(透明质酸酶)、p ⅲ p(ⅲ型前胶原氨基端肽)、cl-ⅳ(ⅳ型胶原)、ln(板层素或层粘连蛋白)、ph(脯氨酰羟化酶)等,对肝纤维化的诊断有一定参考价值,但缺乏特异性。

 (六)病原学检查

 (七)影像学检查

 (八)肝组织病理检查

 

 【二】患者目前最可能的诊断是:

 

慢性乙型肝炎

 

【三】应当给予患者哪些治疗措施:

 

慢性肝炎根据患者具体情况采用综合性治疗方案,包括合理的休息和营养,心理平衡,改善和恢复肝功能、调节机体免疫,抗病毒,抗纤维化等治疗。

 

1.一般治疗

 ⑴适当休息:症状明显或病情较重者应强调卧床休息,卧床可增加肝脏血流量,有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

 ⑵合理饮食:适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复,不必过分强调高营养,以防发生脂肪肝,避免饮酒。

⑶心理平衡:使患者有正确的疾病观,对肝炎治疗应有耐心和信心。

 2.药物治疗

 ⑴改善和恢复肝功能:①非特异性护肝药:维生素类、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯(肝泰乐)等;②降酶药:五味子类(联苯双酯等)、山豆根类(苦参碱等)、甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)、垂盆草、齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分患者停药后有alt反跳现象,故显效后逐渐减量至停药为宜;③退黄药物:

 ⑵免疫调节

 ⑶抗肝纤维化

 ⑷抗病毒治疗

 【四密切随访,监测病毒指标和肝功能